سلامت و قواعد پیشرفت

1 و 1 1...

(نقد و تحلیلی بر وضع موجود سیستم سلامت + پیشنهاد راه حل)

پیشرفت در سلامت ، جزو مهمترین شاخصه های موفقیت و پیشرفت در جوامع مختلف است.

بصورت کلی موضوع سلامت از دو وجه دارای اهمیت ویژه است:
نخست "سیستم سلامت" ، که شامل مدیران، اعضاء و متخصصین این حوزه می شود (یعنی همان گردانندگان سیستم) ، و دوم "سلامت عمومی" ، که دربرگیرنده ی وضعیت افراد سالم و بیمار جامعه می باشد (که به عبارتی بازتاب و محصول تلاش های قسمت نخست است).

هر کدام از این دو بخش دارای ابعاد و زیرمجموعه های بسیاری هستند که باید با درنظر گرفتن پتانسیل های موجود و شرایط بومی کشور به تمامی آنها با دقت و جدیت رسیدگی کرد. اما در این متن، سعی شده است با استناد و ارائه ی مختصری شواهد و دلایل، "به برخی از مهمترین عوامل رکود، پیچیدگی یا کاهش سرعت پیشرفت در نظام سلامت کشورمان" اشاره شده و در کنار طرح این ادعاها و اشکالات، راه حل هایی های نیز پیشنهاد شود.

موضوعات مورد بحث در شش بند آورده شده اند:

1.بودجه سالانه ، اهمیت ها و اثرات آن
2.عدالت در سیستم آموزشی
3.مدیریت ها در حوزه ی سلامت
4.بیمه ها،کیفیت خدمات و توزیع نیروهای متخصص
5.موازی کاری و تداخلات امور تخصصی
6.ارتباط با جهان سلامت

1.بودجه سالانه، اهمیت ها و اثرات آن:

سلامت جامعه یکی از حساس ترین و مهمترین موضوعات برای تمامی حکومت ها و دولت هاست. از همین منظر تخصیص بودجه ی این بخش همواره باید مورد توجه جدی سیاست مداران قرار گیرد.

در اینباره وزرای سلامت دوره های مختلف بارها نسبت به کمبود بودجه بخش سلامت به دولت ها تذکر یا هشدار داده اند. و این موضوع اهمیتی دارد که به وضوح قابل درک است و می تواند بر پیشرفت حوزه ی سلامت تاثیر مستقیم داشته باشد.

در طرف دیگر موضوع بودجه، بحث نحوه تخصیص این بودجه است، که آیا همین مقدار بودجه ی تخصیص یافته به میزان صحیح و عادلانه بین بخش ها و زیرمجموعه های مختلف تقسیم می شود؟! در نگاه کلی، برای مثال، به اذعان برخی کارشناسان " تا کنون بخش اعظم بودجه به بخش درمان اختصاص داشته است نه پیشگیری" . که این نیز خود موضوعی ست که باید مورد توجه جدی و دقیق قرار گیرد.

"مزدک دانشور -انسانشناس پزشکی و عضو انجمن جامعهشناسی ایران- در این باره معتقد است "اگر طرحی برای "تحول سلامت" افراد اجرا میشود، باید رفاه بدنی، روانی و اجتماعی انسانهای آن جامعه نیز هدف گرفته شود. تخصیص بودجه کلان به طرح تحول سلامت فقط درمان را هدف گرفته است. این شیوه تخصیص بودجه و تأکید بر امر درمان نه تنها بهبودی از بیماری را در بلند مدت تأمین نمیکند بلکه چاه ویلی خواهد بود که منابع را میبلعد و باز توزیع ثروت را به نفع قشری فرادست تضمین میکند."

بهرحال آنچه مسلمست اینست که عدم اختصاص بودجه ی مناسب و در دیگرسو تخصیص نادرست آن می تواند مشکلات جدی و گاه جبران ناپذیری را در این حوزه ایجاد کند که عواقب آن نیز بطور مستقیم یا غیرمستقیم متوجه آحاد جامعه و بیماران خواهد بود.

2.عدالت در سیستم آموزشی :

هر نظامي اعم از اقتصادي، اجتماعي ، سياسي، آموزشي و غيره از چهار عنصر اصلي تشكيل شده است:

1- درونداد (Input) : يعني آنچه كه به سيستم وارد ميشود.
2- فرآيند (Process) : يعني مجموعه فعل و انفعالاتي كه روي دروندادها انجام ميگيرد.
3- برونداد (Out put) : که همان نتيجه و محصول نظام مربوطه است.
4- باز خورد (Feed back) : قسمتي از برونداد است كه مجدداً جذب سيستم ميشود.

در اینجا موضوع بحث ما نظام آموزشی در سلامت است و تمامی عناصر چهارگانه این سيستم، از اهميت زيادي بر خوردار هستند، زیرا باعث ثبات، پیشرفت و ماندگاري این سيستم ميشوند.
بر همين مبنا، نظام آموزشي در سلامت را مرتبا باید مورد بررسي و بازبینی دقیق قرار داد.

به منظور درک صحیح اهداف این بحث به مفاهیم و محتوی این چهار بخش توجه بفرمایید :

لف- درونداد: شامل اساتید، شاگردان، برنامه ، بودجه، فضاهاي آموزشي، قوانين و مقررات، خط و مشيهاي سلامت و ... می باشد.

ب- فرآيند: شامل تدريس، يادگيري، پژوهش، خدمات راهنمايي ، مشاوره و ... است.

ج- برونداد: شامل ترك تحصيل كنندگان و فارغ التحصيلان است. ترك تحصيل كنندگان چندان مورد بحث و موضوع ما نيستند، اما فارغ التحصيلان حائز اهميت ویژه و اصلی هستند. از نظام های آموزشي انتظار ميرود فارغ التحصيلاني پرورش دهند كه عاملان و صاحبان علم، تخصص، تعهد، نگرش جديد و سنجیده، ریسک پذیر و در نهايت پیش رو در تولید علم باشند.

د- باز خورد: قسمتي از فارغ التحصيلان هستند كه مجدداً جذب سيستم سلامت ميشوند. لذا این سيستم هم به جهت ضرورت ذاتی آن و هم به جهت ورود این افراد هيچ وقت از بین نمی رود، " اما تغيير شكل ميدهد". هر نظام آموزشي كه ظرفیت و عنصر بازخورد را بصورت مناسب نداشته باشد ناگزیر متضرر خواهد شد و پديده ی بسیار ناگوار brain drain نیز دليلي بر همين مدعاست.

پس به بیان دیگر، تمامی افرادی که در بخش های مختلف سلامت در حال فعالیت هستند، خروجی سیستم آموزشی دانشگاه ها و مراکز آموزشی-درمانی هستند که وظیفه ی تربیت آنان را برعهده داشته اند!

عدالت در سیستم آموزشی، به آن معناست که باید "به تمامی شاخه های سلامت و علوم پزشکی" به میزان سنجیده و عادلانه توجه ویژه داشت. به طوری که "تمامی رشته ها، شاخه ها و بخش ها این باور و احساس را پیدا کنند" که در سیستم آموزشی و مدیریتی حاکم بر سلامت ، شرایط آموزش و پیشرفت آنها در بهترین وضعیت ممکن فراهم است !!

شعار و نحوه ی عملکرد یک سیستم سلامت آینده نگر، پویا و بی طرف همواره این گونه جلوه می کند که : محققان ما باید بهترین محققان در سطح بین الملل باشند، پزشکان ما بهترین و برجسته ترین پزشکان، داروسازان ما بهترین های علوم و فنون داروسازی، فیزیوتراپیست های ما بهترین های دانش و تخصص فیزیوتراپی ، پرستاران ما بهترین و به روز ترین پرستاران، دندانپزشکان ما بهترین و چیره دست ترین های دانپزشکی، و خلاصه تمامی شاخه ها و حرفه های زیرمجموعه ی سیستم سلامت، جملگی و بدون تبعیض باید از حقوق اولیه ی خود یعنی پویایی و پیشرفت برخوردار بوده و در این راه سیستم و تصمیم گیران سلامت را پشتیبان واقعی و همیشگی خود بدانند.

3.مدیریت ها در حوزه ی سلامت :

مدیریت کلان ، وزارت سلامت (وزارت بهداشت) :

نقش پررنگ مدیریت در پیشبرد اهداف بر هیچ کس پوشیده نیست، و به همین خاطر شرایط و نحوه انتخاب مدیران ارشد دارای اهمیت بسیار بالائیست. به طوری که عموما پیشینه ی مدیران کلان، مانند وزرا، باید توسط اعضای پارلمان ها که منتخبان مردم هستند نیز بررسی و تایید شود.

آنچه بعنوان معیار و محل توجه برای انتخاب مدیران کلان بخصوص در بحث سلامت می تواند مورد بحث، دقت و پیشنهاد قرار گیرد ، استفاده از تجربیات و مسیر پیشرفت کشورهای پیش رو در حوزه ی سلامت و درمان است.

به همین منظور، با درنظر گرفتن کشورهای شناخته شده از نظر شاخص های سلامت، و کشورهای دارای برترین دانشگاه های علوم پزشکی جهان در سال های اخیر، وضعیت وزرای سلامت برخی از این کشورها (فرانسه،آمریکا،انگلیس،سوئد،کانادا،سوئیس ،ایتالیا وآلمان/ژاپن،سنگاپور) را صرفا بعنوان نمونه بررسی کردیم.

در این بررسی اجمالی، از هر کشور پنج وزیر سلامت، شامل وزیر سلامت وقت و چهار وزیر قبل را از نظر حوزه فعالیت و مدارک تحصیلی آن ها مرور کردیم و به نتیجه ی قابل تاملی رسیدیم. در این بررسی مشخص شد این چهل و دو فرد که سکانداران و وزرای سلامت کشورهای خود بودند، همگی سال ها سابقه ی فعالیت سیاسی، مدیرتی و حقوقی داشته اند و به جز چهار نفر از آن ها، هیچ کدام تحصیل کرده ی شاخه های علوم پزشکی نبوده اند!!

آنها مدیران برجسته و موفق با مدارک تحصیلی مدیریت، حقوق (حقوق عمومی)، اقتصاد، فلسفه و.. می باشند که با دنیای سیاست آشنا و در این زمینه تجربه کافی داشته اند. چهار نفری که دارای مدارک پزشکی، روانشناسی و داروسازی بوده اند به جهت مدارک تحصیلی شان نبوده که انتخاب شدند، بلکه بخاطر سابقه ی روشن و موفقی بوده که در سال ها فعالیت سیاسی و حزبی خود بدست آوردند.

در این زمینه اگر با دقت بیشتری تامل کنیم شاید ریشه ی برخی از مشکلات کلان در سیستم سلامت ما، یا شکست خوردن برخی از سیاست گذاری ها در همین تفاوت جدی در انتخاب وزیر سلامت باشد. وزرای سلامتی که برای حوزه ی سلامت و درمان بیماران تربیت شده بودند نه مدیریت یک سیستم کلان که علم و تخصص مرتبط با خودش را دارد!!

و از دگرسو وقتی وزرای سلامت بدون استثنا فقط از یک طیف از زیرمجموعه های سلامت انتخاب شوند، خود می تواند پتانسیل ایجاد بسیاری از مشکلات خرد و کلان باشد.

با در نظر گرفتن این موضوع که حوزه ی علوم پزشکی و سلامت دارای بیش از سی شاخه یی مختلف می باشد، اگر مدیریت این سیستم بصورت انحصاری در اختیار یک شاخه از آنها باشد، زمینه ی قدرت گرفتن و تثبیت آن حرفه ، و از آن سو کم توجهی و گاهی سد کردن راه پیشرفت دیگر شاخه ها و بخش های علوم پزشکی و سلامت بصورت خواسته یا ناخواسته رقم خواهد خورد! و این نه یک ایراد سیستمیک صرف، بلکه سرآغاز بسیاری از مشکلات دیگر، از جمله بروز اختلال درعدالت آموزشی، تخصیص بودجه و پیشرفت های تخصصی و... شده و همچنین از جنبه ی دیگر اسباب بروز نارضایتی جدی و کم رغبتی دیگر شاخه های سلامت جهت همراهی در پیشرفت نظام سلامت و اهداف آن خواهد داشت.

بهترین راه حل پیشنهادی "شاید" این باشد که دولت و نظام سلامت ، با توجه به رویه ی کشورهای پیشرفته در علوم پزشکی و سیستم سلامت، تصمیمی را اتخاذ نمایند که در آینده ی نزدیک وزیر سلامت از بین هیچکدام از زیرشاخه های علوم پزشکی و سلامت انتخاب نشود!! چرا که با انتخاب و اولویت دادن هر شاخه از زیرشاخه های علوم پزشکی به عنوان کاندیدای وزارت، علاوه بر رعایت نکردن اصول عدالت و صلاحیت مدیریتی، زمینه ی آموزش و پرورش مدیران لایق که علم و صلاحیت مدیریت را دارا و برای همین کار تربیت شوند را نیز از دست می دهیم.

4.بیمه ها ، کیفیت خدمات و روند توزیع نیروهای متخصص:

از دیگر عوامل اختلال در روند پیشرفت سیستم سلامت، به موضوعات فوق نیز می شود اشاره داشت.

_بیمه ها که پل ارتباطی بین دولت، مردم و نظام سلامت هستند، نقش تعیین کننده ای در تسهیل مراجعه ی مردم به مراکز پیشگیری و درمانی سیستم سلامت دارند و همزمان به سبب نقش دیگری که در پرداختی ها به کادر سلامت دارند، جایگاه و تاثیر بسزایی در میزان رضایت مندی شاغلان حرف سلامت از سیستم دارند!

لذا بحث بیمه ها جزو مهمترین دغدغه ها در سیستم های سلامت پیشرفته نیز می باشد و باید برای رفع هرگونه ایراد در این بخش سریع و سنجیده وارد شده و نواقص را برطرف کرد.

_کیفیت خدمات، که ارائه شده از سوی نظام سلامت است، اهمیت بالا و ویژه ای در پیشرفت و موفقیت این سیستم دارد. کیفیت خدمات از جهات متفاوتی قابل بررسی است، بحث خدمات فیزیکی مثل محل و ابزار ارائه ی خدمات تا نیروهای موردنیاز. این بخش چون در مواجهه با مردم و بیماران می باشد مهمترین بخشی است که آحاد جامعه از سطح و کیفیت سیستم سلامت خود آگاهی پیدا کرده و درمورد مقبولیت آن بازخورد خود را بروز می دهند.

_توزیع نیروی متخصص می تواند دارای اثرات مثبت یا منفی کوتاه مدت و بلند مدت باشد. نحوه ی تصمیم گیری و برنامه ریزی در این بخش وابسته به داشته های موجود است. برای مثال فرستادن یک نروسرجر به شهر کوچکی که امکانات تصویربرداری و بررسی آزمایشگاهی در آن فراهم نیست سود و توجیهی ندارد. یا اشباع و تجمع متخصصین حوزه های مختلف در پایتخت و مراکز استان ها درصورتی که در شهرهای کوچک نیاز به همان نیروها ضروری و حیاتی است.

این بخش نیز در ارتباط مستقیم با حقوق اولیه و میزان رضایت مندی ساکنان شهرهای کوچک، روستاها و مناطق دورافتاده می باشد که از سیستم سلامت کشور خود انتظار دارند نسبت به سلامتی آنها حساس بوده و وظیفه خود در قبال در دسترس بودن نیروهای متخصص برای آنان را به نحو احسن انجام دهند.

*این موارد (در کنار برخی علل دیگر) می توانند به صورت ثانویه و محسوس روی بخش امید به زندگی از زیرمجموعه های معیار بین المللی شاخص توسعه ی انسانی (HDI) نیز تاثیر بگذارند. و در صورت داشتن اثرات منفی، علاوه بر آسیب زدن به وضعیت سلامت عمومی و دست آوردهای سیستم سلامت، امکان دارد روی جایگاه و وجهه ی کشور در سازمان ها و رتبه بندی های بین المللی نیز اثر سوء بگذارند.

5.موازی کاری و تداخلات امور تخصصی:

تداخلات امور بین حرفه ای و موازی کاری ، عموما جزو مباحث و جنجال های معمول بین شاخه های دارای اشتراکات فعالیتی است.

گاهی این موازی کاری ها و تداخلات باعث می شود که حرفه ای عملا از حدود و وظایف اصلی خود منحرف شود و انرژی خود را در جایی صرف کند که دیگری برای آن بخش تربیت شده است. و از سوی دیگر برخی از حوزه های فعالیتی خود را به دست فراموشی یا غفلت بسپارد.

پرواضح است این موضوع به همین جا خلاصه نشده، و باعث کسری اعتبارات در برخی حوزه ها، عدم اجرا یا تاخیر در پیگیری رسیدگی به بخش های مختلف و تعریف شده ی آن محدوده ی تخصصی، تخلف از برخی قوانين مصوب و اتلاف منابع مالي و توانمندی های نيروي انساني نیز مي گردد.

نمونه های این مشکل برای اشاره کردن بسیار است، مانند برخی مجادلات و بحث ها ما بین متخصصان چشم و بینا سنج ها ، متخصصان پوست، جراحی و .. با پزشکان عمومی، ارتوپدها، نرولوژیست ها و فیزیوتراپیست ها با طب فیزیکی ها، تحصیل کرده های علوم آزمایشگاهی با پاتولوژیست ها، تحصیل کرده های رادیولوژی با رادیولوژیست ها و... که هم اسباب ایجاد اصطکاک و آزردگی خاطر می شود و هم پتانسل بالایی که این حرفه ها باید صرف تعامل، تحصیل علم و پیشرفت کنند، صرف تقابل و بحث های ابتدایی و بی نتیجه می شود.

درحال حاضر بهترین راه حل ممکن برای این مشکل، تشکیل کارگروه های تخصصی "با حضور مستقیم تمامی فعالان و شاخه های حوزه ی سلامت" است که با انجام توافق های مشترک ، علمی و منصفانه بر سر تعیین حدود و شرح وظایف خود و یکدیگر به اشتراک و اجماع نهایی برسند. سپس آن توافقات و دستورالعمل ها مراحل قانونی را طی کرده و به تمام زیرمجموعه های مرتبط جهت اعمال و اجرا ابلاغ شوند تا با پیگیری و نظارت دقیق نسبت به اجرای آن، این مشکل نیز مرتفع شود. البته به سبب مسائل جانبی و سرعت بالای پیشرفت علوم مختلف، باب بازنگری و ویرایش این توافقات و دستورالعمل ها باید بصورت زمانبندی شده باز باشد.

6.ارتباط با جهان سلامت:

از مهمترین ابزار ترغیب فعالان سلامت به پویایی، ابتکار و پیشرفت که جذابیت بسیار بالایی نیز دارد، موضوع ایجاد و تسهیل راه ارتباطی آنها با جهان سلامت در سطح بین الملل، بخصوص کشورهای پیشرفته در این حوزه است. آنهم ارتباط مستقیم، گسترده و مداوم !

این حس درونی در اکثر قریب به اتفاق متخصصین مشاغل مختلف وجود دارد، که با مشاهده ی افراد یا سیستمی که در فعالیت خاصی از آنها بهتر و برجسته تر عمل می کند، علاقمند می شوند که خود به آن سطح نیز نائل شوند.

به نظر یکی از بهترین و جذاب ترین راه ها برای ایجاد و یا پاسخ به این حس، ارتباط مستقیم، نزدیک و مداوم آنها با سیستم های سلامت پیشرفته وهمچنین افراد موفق و سرشناس حوزه های مختلف است، که از طریق حضور در آن کشورها و یا در کنگره ها و کنفرانس های بین المللی در خارج از کشور و.. می شود به این مورد جامه ی عمل پوشاند.

این اقدام نیز مانند تمامی اقدامات و تصمیمات کلان، نیاز به برنامه ریزی ، داشتن پیش نیازها و همکاری های چندجانبه است. مانند برقراری ارتباط با دیگر کشورها، ارائه ی تسهیلات ارزی و غیرارزی به داوطلبان و علاقمندان، تسلط افراد به زبان خارجه، تشویق و ترغیب افراد موفق برای پیش قدم شدن در این راه و... .

مطمئنا با تداوم این ارتباط ها همچنین ما می توانیم ایرادات سیستم سلامت خود را بهتر و سریعتر شناخته و در جهت رفع آن اقدام کنیم. و از طرف دیگر پتانسیل نیروها و متخصصین نظام سلامت خود را به دیگران شناسانده و سهم بیشتری در پیشرفت و توسعه علوم داشته باشیم.

*در پایان، ذکر این مورد خالی از لطف نیست که هدف نگارش این متن به منظور شناخت و اصلاح برخی ضعف ها و نواقص سیستم سلامت بوده و در پی انکار توانمندی ها، تلاش ها و پیشرفت های انجام شده در آن نیست.

با تقدیم احترام

منابع:

سلامت و بودجه و اخبار مرتبط

http://www.salamatnews.com/news-service/%D9%86%D8%B8%D8%A7%D9%85-%D8%B3%D9%84%D8%A7%D9%85%D8%AA/66
سلامت نیوز: مشکل اصلی وزارت بهداشت نحوه تخصیص بودجه است
http://www.salamatnews.com/news/177581/%D9%85%D8%B4%DA%A9%D9%84-%D8%A7%D8%B5%D9%84%DB%8C-%D9%88%D8%B2%D8%A7%D8%B1%D8%AA-%D8%A8%D9%87%D8%AF%D8%A7%D8%B4%D8%AA-%D9%86%D8%AD%D9%88%D9%87-%D8%AA%D8%AE%D8%B5%DB%8C%D8%B5-%D8%A8%D9%88%D8%AF%D8%AC%D9%87-%D8%A7%D8%B3%D8%AA
سلامت و قانون اساسی:
http://www.salamatnews.com/news/109/%D8%AC%D8%A7%D9%8A%DA%AF%D8%A7%D9%87-%D8%B3%D9%84%D8%A7%D9%85%D8%AA-%D8%AF%D8%B1-%D9%82%D8%A7%D9%86%D9%88%D9%86
http://mardomsalari.com/template1/News.aspx?NID=135885

List of countries by Human Development Index
https://en.wikipedia.org/wiki/List_of_countries_by_Human_Development_Index#Asia

تأثير عوامل اقتصادي ، اجتماعي ، سياسي، بر سياست گذاري نظام آموزشي
http://www.edujavanrood.blogsky.com/1388/10/25/post-273/

SYSTEMS THINKING for Health Systems Strengthening
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44204/1/9789241563895_eng.pdf

Systems theory and improving healthcare
http://ro.uow.edu.au/cgi/viewcontent.cgi?article=1026&context=asearc

وزرای بهداشت فرانسه :
https://en.wikipedia.org/wiki/Minister_of_Health_(France)

وزرای بهداشت آمریکا:
https://en.wikipedia.org/wiki/United_States_Secretary_of_Health_and_Human_Services
وزرای بهداشت انگلیس :
https://en.wikipedia.org/wiki/Department_of_Health_(United_Kingdom)
وزرای بهداشت کانادا :
https://en.wikipedia.org/wiki/Minister_of_Health_(Canada)
وزرای بهداشت آلمان:
https://en.wikipedia.org/wiki/Federal_Ministry_of_Health_(Germany)

وزرای بهداشت سوئد:
https://en.wikipedia.org/wiki/Head_of_the_Ministry_for_Health_and_Social_Affairs_(Sweden)

وزرای بهداشت سوئیس :
https://en.wikipedia.org/wiki/Federal_Department_of_Home_Affairs

وزرای بهداشت ایتالیا :
https://en.wikipedia.org/wiki/Italian_Minister_of_Health

وزیر بهداشت سنگاپور :
https://en.wikipedia.org/wiki/Gan_Kim_Yong

ﻭﺯاﺭﺕ و وزیر بهداشت ﮊاﭘﻦ
https://en.m.wikipedia.org/wiki/Minister_of_Health,_Labour,_and_Welfare

Healthcare Systems: The USA
http://www.digitalezorg.nl/digitale/uploads/2015/03/USABrief.pdf

https://www.interexchange.org/articles/abroad/2015/08/10/understanding-us-healthcare-system/